近几年来，由于以中国为代表的亚洲国家经济迅速发展，以及人口老龄化和社保体系建设的推动，健康险的市场需求和市场规模都有很大增幅，在全球的发展呈现重心东移的趋势。在技术革命的环境下，大数据、人工智能、物联网等突破性技术在保险上的应用不断攀升，用户对于互联网健康险的重视程度和购买意愿有了很大的提升。
瑞士再保险在 2019 年世界保险业报告中，预测中国会成为全球保险市场重心东移的主要驱动力量，而北美洲将引领发达市场寿险业保费增长。在其对于 2018 年全球各地区的回顾中总结到，美国和加拿大 2019 年保费小额增长；欧非中东发达市场的寿险业止步不前，非寿险业小幅增长：亚太发达市场的近期疲软，而长期却看好 [1]。
全球保险模式
全球的不同国家和地区有着不同的医疗保险模式（如表1），其共同点在于政府医疗保障与商业健康保险相结合，但各个国家商业健康险覆盖比例有所差别。
以美国为例，其主要商业医疗保险模式有健康维护组织 HMO (Health Maintenance Organization)、优选服务商组织 PPO（Preferred Provider Organization）、定点服务组织 POS（Point-pf-Service Organization）、指定服务商组织 EPO（Exclusive Provider Organization）和服务付费 FFS（Fee-for-Service）。
在开放式网络的 FFS 中，客户可以自由选择机构就诊，但是带来的一个问题就是保费贵，成本高。HMO 的建立将传统险企、治疗机构、病人的三方独立体系串联成为有机的医疗生态，将三方博弈成本降到最低，在核心网络内进行控费，持续改善会员健康。
PPO 在网络内部建立优选医疗机构，会员在名单内的医疗机构就诊将享受折扣价，选择较多。比如，Multiplan 建立 PPO 为优选机构引流，同时也是一家控费解决方案提供商。
POS 组织要求会员事先指定基础护理医师，并由医师进行转诊到网络内的专科医生。而 EPO 由网络内指定的服务提供者为用户提供服务，用户无需固定指定基础护理医师。
三方机构生态的建构虽然在不同的模式下有不同的流程体系，但 HMO、PPO、POS、EPO 四种模式的共同点在于通过险企和医疗机构的连通，为客户提供了更加便捷的一体化服务，优化了就诊、理赔的流程。通过组织与医师团体或医院进行签约合作，简化了参保人就医、付费的流程，部分整合模式（如HMO）省却了理赔环节，提升了医疗服务的便捷性。
在客户交互方面，健康服务商入场将促使保险公司提升客户体验，社交渠道成为保险公司和客户交互的重要方式，可穿戴式设备将会丰富与客户的交互手段。
健康险与智慧医疗的融合
从国外主要国家与地区保险科技的应用来看，大数据、人工智能、云计算、物联网、区块链等技术更频繁地被应用于健康险的风险预测、数据互通和远程管理等方面，推动这些国家与地区互联网+健康险的渗透与拓展。总体而言，互联网健康险在智慧医疗产业融合领域表现较为突出。
（1）健康险与电子病历
国际上，保险公司通过与医院、诊所进行云端共享、数据互通，设立客户的电子病历系统档案，可使得险企和医生及时获取到患者基本信息、临床医疗数据等，医生可以精确定制治疗方案，同时也通过对于这些数据的分析，更精准地进行保险产品的推荐。医院内建立的电子病历系统可以交换，保持了数据和信息的流通。保险公司例如 United Health 收购电子病历系统技术服务商——互联网医疗公司 Humedica [3]，以整合内部客户资源。
21 世纪初，凯撒医疗引进 KP 医疗连接系统（HealthConnect），该系统有多种功能，包括 HER，院内外综合档案记录、决策支持、实现与药房、实验中心、放射室及其他辅助系统的连接，从而搭建了安全的医患信息传递系统。凯撒的医疗网络数据平台与保险公司互通，从而比较容易通过数据互通和技术手段实现费用管控。另外，远程医疗及虚拟就诊端的应用，使得医疗和保险数据的互通在内部操作起来更为有效。
（2）健康险与医疗大数据
国际上，医疗大数据的应用，在一方面帮助大型保险集团整合内部资源，有助于更加精准的业务现状分析、产品定价和风险控制；另一方面由于这些保险集团多涉及到医疗健康，掌握大量的病例数据也有助于其开展疾病防控、药物研发以及开展临床研究。蓝盾蓝十字公司建立了全美医疗业最大的综合数据平台，通过整合大数据和先进的分析方法论，有效提高了医疗质量 [4]。
在产品定价和风险控制上，Bupa Cloud Cover 整合了云端 APP 的所有健康数据，同时与其他主流 APP 进行对接，将 APP 相关数据收集到云端，通过分析反馈意见或推荐特定产品与服务给相关用户。保险科技的创业企业 Oscar Health 通过强大的数字平台，通过分析客户信息，实现了产品定价、智能推荐、风险控制等多样化的数字应用，在保持价格优势的同时也增加了保费收入。
在疾病防控和临床研究上，BCBSNC 的预测性模型可通过搜集用户行为、习惯、生活方式、运动情况等一系列数据评估会员疾病风险，提高临床治疗效果。Oscar Health 和克利夫兰诊所前期进行了大量的前后端系统数据整合和传输渠道的建立，其 App 上有逾七成的用户建立了个人档案，大量的数据信息有利于克利夫兰诊所了解这些会员的潜在健康风险，并采取预防性措施 [5]。凯撒的发展重点之一也在于医疗大数据，通过开放 API 接口、利用慢病管理等工具进行大数据分析，从而预防脓血症的发生。
（3）健康险与在线问诊
国际上，在线问诊领域，保险公司通过在线网站或者 APP 应用，不仅可以记录用户的健康状况，随时提出推荐或提醒，还可将有资质的医生连入网络，用户通过注册即可在线咨询医生健康状况，进行远程问诊。
在远程信息咨询以及医生预约上，保险公司通过在线平台帮助客户进行初步的病情答疑，并实现医生查找与时间预约功能。如 United Health 和 InstaMed 合作推出的 myEasyBook 在线医疗健康选购服务，实现了更简单、实时的医疗专家预约服务。其旗下的 24-Hour Nurse 提供一周七天 24 小时的实时服务，帮助查找并预约资深护理人员、医师，在线接收疾病或受伤咨询，提供慢性病管理的指导服务，解答用药及疾病预防问题。凯撒医疗的网站和移动端的在线问诊功能获得互联网医疗的 4 个奖项，其移动端 APP 实现了医疗记录查询、医生预约、处方下单、检验结果浏览、医生交流等诸多方面的功能。Oscar 的全新一代 APP，关注于消费者体验，强调了有限的选择会提升功能性，通过高技术个性化 high-touch 服务，包括远程医疗和顾问咨询，指引病人使用健康系统。此 APP 满意度得分 4 分，而同期的 UnitedHealth 和 Anthem 只有不到 2 分。
在医疗信息的提供上，APP 不仅可以提供医院、医生的信息，还可以通过接入而实现地图、疾病等信息的全方位导航。例如安盛的 My Health APP，可以使用户全面了解健康状况，通过简单的疾病描述或信息录入判断隐疾，同时支持用户和医疗专家的在线沟通。
在线咨询不仅局限于用户的主动咨询，部分国外保险公司会在得到用户健康信息之后主动联系用户进行沟通。Humana 的用户通过 HealthKit 平台可以直接咨询医疗保险服务，但多数情况下，都是平台在获得心率、血压等信息之后直接联系用户，这样不仅为用户提供了便利，更有效开发了潜在客户。
（4）健康险与信息整合
国际上，在信息查询方面，保险公司通过在线网站或者软件应用，可以收集并管理客户的健康情况信息，方便用户及时查询并进行自我管理，同时也通过整合保险或医疗项目信息、保险或医疗费用信息、医生及服务预约等信息，实现集多种功能于一体的应用。
在信息整合与查询上，UnitedHealth 代表网站 myuhc.com 可供用户下载索赔表、查询医生、获取处方、估算花费、查询医保余额、记录医疗档案、在线医疗教育等等。用户还可查询当地的医疗服务设施及相关项目、进行高级搜索查询，并综合考虑服务质量、费用等排名等情况选择合适的医疗服务项目。凯撒医疗集团的网站与移动端也实现了根据城市、医生名字、专业等查询医生信息及设施服务。Oscar Health 开发的 APP 结合了医生出诊信息和 Google 地图，允许用户利用手机实时搜索附近医院，快速完成预约并获知详细地址，还免费提供全天的常用药在线咨询。
在客户管理上，可通过建立客户管理系统实现即时的顾客服务与投诉意见处理。BUPA 引进了 Pegasystems 智能客户管理系统来处理顾客投诉、为客户提供支持服务，从而实现顾客管理的个性化、区别化。
（5）健康险与健康管理服务
国际上，保险企业为了帮助用户进行健康管理，除了开设趣味活动追踪用户健康信息，还通过为用户制定健康管理计划达到有效的疾病控制，为客户提供保险产品之外的附加价值。
在健康管理计划的形式上，部分险企以游戏娱乐的方式开设健康管理计划，比如 Audax Health 曾和商业保险公司如 CIGNA 合作，以游戏方式分享用户医疗数据，用户将在规律性锻炼或饮食习惯保持计划完成后获得点数奖励。UnitedHealthcare 也通过高质量、信息丰富且生动有趣的内容改善慢性病如糖尿病的管理与控制。
在健康管理计划的内容上，险企的布局不仅在于健身，还涵盖了服药、睡眠、营养等多个方面。比如蓝十字蓝盾的移动与在线服务 OneHealth 致力于加强用户心理与行为健康，提供全天候的同伴支持、在线教育、伤后康复服务，也可作为社交媒体工具追踪用户状态，提供匿名的同伴鼓励服务。CIGNA 与三星联手推出 Coach by CIGNA 项目，通过应用端指导用户锻炼、饮食、睡眠、压力疏解、体重管理等生活习惯。
启示
总体而言，美国医疗体制的性质决定了商业健康险一直处于主导地位，也是行业规模发展的驱动因素。相较于英国、德国等国家，美国商业健康险普及度较高，这一特点也促进了健康险产品与医疗资源的产业融合。以凯撒集团为典型的管理式医疗统筹健康产业各个环节，在信息技术的支撑下，远程医疗、可穿戴设备产生的数据服务于健康险产品设计和客户服务，这也是提升产业价值的重要路径。借鉴国际经验，未来我国商业健康险发展应该转变发展理念，从事后理赔专项健康管理、疾病管理，以积极鼓励的方式，引导客户形成健康生活方式，购买健康险产品，形成与社会医疗保险相融合的模式。借助信息化技术形成健康险数据信息系统，服务于各个环节的精细化管理。
参考文献：
[1] 数据来源：安心财险2018年报、安心财险2018第4季度偿付能力报告;瑞士再保险. 《2019年世界保险业：重心继续东移》[R/OL]
[2] 安永. 《中国商业健康险白皮书》[R/OL]
[3] 大视野. 《海外顶级医疗健康保险公司互联网医疗布局》[N/OL]
[4] 大健康产业. 《七大健康保险巨头在互联网医疗的布局》[N/OL]
赵红燕
管理学硕士，清华大学互联网产业研究院研究员，主要从事智慧医疗健康、产业转型升级、智慧社区服务等研究。曾负责或参与编写《智慧医疗白皮书2018》、《互联网+商业健康险白皮书2019》、《社区服务及其智慧应用白皮书2018》《区块链+医疗产业发展报告》等。参与项目涉及互联网医院规划、数字小镇规划、数字农业规划、经济运行研究、纳米产业科技创新驱动研究、三四线城市消费行为研究等。学术文章曾发表在中国日报、数据杂志、社区天地等期刊。
张菁菁
金融硕士，清华大学互联网产业研究院研究员，持有PMP国际项目管理专业资格认证。曾任职于央企总部、知名国际咨询公司，拥有丰富的海外工作经验。主要从事金融科技、数字化转型、医疗康养、产业规划、融资租赁等领域研究。曾参与编写《金融科技产业白皮书》、《金融科技在小微企业信贷中的应用发展研究报告》、《保险科技洞察报告》、《互联网+商业健康险白皮书》、《信息化在央企高质量发展中的作用研究》等研究报告。曾负责或参与项目涉及央企数字化转型、智慧城市、智慧医疗、产业园区规划、企业海外业务战略规划、财务共享服务中心建设、企业风险管理、企业管控体系设计等，拥有丰富的为政府机构、国有企业、上市公司、跨国公司等提供咨询服务的经验。
