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蔡剑：医疗健康产业新基建应“新”在哪里？

2020-04-18

蔡剑

北京大学光华管理学院管理实践教授，有名价值互联网创始人。

全球公共卫生危机突然袭来，将各国医疗卫生问题与健康体系弱点暴露无遗。虽然突发的疫情总会过去，但是全球长期的老龄化问题和医疗健康危机会愈加严重，中国人口红利消失的趋势长时间难以改变。失去生命健康的经济是没有价值的。中国必须加快医疗健康体系的改革，提升医疗健康产业的价值。 医疗健康产业新基建不应是又一次突击投资或开工建设，而应从新的思路设计整个医疗健康体系。

医疗健康产业关系到价值互联网的各个层次。医疗数字化是在信息层，医疗保险是在信用层，医患关系是在信任层。医疗健康关系到人们最宝贵的生命价值，关系到整个社会信任问题，绝对不能单纯靠经济手段来解决，更要靠道德，教育，法制，制度，以及价值体系的构建。要实现医疗健康产业的变革，首先要改变医疗健康产业当成传统工商产业管理的错误方式。

各国医疗健康政策体制不同，但都有两个基本问题。一个是谁投入，一个是效果怎么样。各国医疗健康体系可以分为四类。美国是企业个人为主购买商业医保，医疗效率比较低，医疗服务贵。新加坡个人出钱为主，医疗健康效率高，其医疗服务效率多次排名世界前三位。新加坡政府设计家庭医疗储蓄计划，强制必须把 6% 收入要存到公共医疗健康账户，其中个人与雇主各负担一半。这种个人储蓄模式的好处是收入高者投入高，不会乱看病或过度医疗，因为毕竟花得是自己的钱。国家出钱为看病买单，典型的是英国和加拿大。因为医生共计不够，医疗服务效率普遍比较低，在加拿大和美国药挂号提前挂一个月。德国模式，是政府出钱委托相对商业化的医保集团来竞争服务，政府通过法规来去约束管理。德国人思维理性严谨，相对医疗健康服务效率比较高。2020 年的新冠病毒疫情也反映出差不多的各国实际医疗体系的质量差别。

△ 各国医疗卫生政策的四类模式

医疗健康产业与传统工商企业有何本质不同？传统企业的根本目的是创造客户，获得盈利是企业价值的直接表现。医疗健康产业的最大价值是治病救人而非“创造病人”。 一直以来，差价盈利公式不但在商业中盛行，而且被用来培训各类医疗机构经营管理者，这对中国医疗健康行业有很严重的影响。 医疗机构不少是以旧有的差价盈利公式来管理的。公立医疗机构被不懂医学的行政化管理者当成企业经营。民营医疗机构被不懂医疗的商人当成商业经营。按照差价盈利公式，医疗健康机构要实现盈利必须提高销售价格，压低原材料成本。结果是，诱导治疗、过度医疗、以药养医等行为成为医疗健康产业的顽疾。

以差价盈利公式来经营医疗机构更像是在经营治医疗工厂，带来了一系列的并发问题。医疗机构为了市场竞争必须规模扩张。为提高诊疗人次，对病人来者不拒。为提高住院床日，对病人过度治疗。进一步强化病人一床难求的印象。规模扩张带来了资产折旧。政府和企业建立医院都要求大量设备与固定资产投资，昂贵的医疗器械和医药库存积压，基建装修形成大量资产折旧。医疗机构进行药品差价销售引起公众的强烈意见，导致政府干预要求医药分离。结果实行药品和材料零差价政策后出现亏损。医院药品和材料收支结余普遍倒挂，医院的采购管理、专业储存、拆零分送、床边用药指导的药材管理成本无法补偿。现金流出现紧张，医院面临偿债风险。公立医院普遍负债运营，绝大部分结余被用来偿还债务，缺乏人才与创新投入。中国医疗的政府补贴从 2010 年的 849 亿元增加到 2018 年的 2705 亿元，年均增长 15.6%。

差价盈利公式将医生的收入列入了变动成本项下，在医院规模不断扩大，治疗工作越来越多，医生收入却没有提高。医生同时疲于应付各种职称论文的考核，没有动力和精力去钻研治病救人的医术，工作繁忙辛苦，治病效果变差，医患关系紧张。差价盈利公式管理医疗机构的问题是将人当成了商品。因为人命关天，健康无价，所以医疗服务价格不可能像商品那样完全市场化决定。疾病治疗是个性化服务，病患方变动成本不受医疗机构控制，医疗服务难以标准化大规模复制。如果不考虑这些因素，为了盈利将医疗机构盲目规模化，会造成固定成本投入过高和资源浪费。

为什么以商品经济企业方式经营医院一定会出现问题？从事商品经济交易的客户与求医问诊的患者的需求和心理完全不同。虽然客户会挑同样商品中最便宜的商品购买，但是病人不会挑同类病症价格最低的医院去治疗。企业用人们的贪婪去获利是满足需求，而医院用人的疾病的恐惧去谋利则是谋财害命。 企业和医院的制度本质不同。企业将股东价值最大化作为目标，而医院必须保障病人权益。 企业有产品服务报价权力和成本控制权，而医院的治疗服务价格受到严格监管。企业可以运用金融杠杠，比如适当的资产负债来提高其回报率，而医院不是上市公式不能进行公开的股权融资。

医疗健康产业变革首要在建立以人民健康为中心的医疗健康价值互联网。目前大多数的医疗健康体系是以医院为中心的。当病患生病的时候到医院进行的被动治疗，各个医疗机构之间分散分割缺乏协作交流。虽然医疗服务和诊疗方式同质化，但是医疗的效果参差不齐。病人对大医院和有名气的专家医生期望过高，这又造成了医疗成本过高。患者需要治疗，更需要尊重。医疗健康机构需要尊严地对待每个病人。中国不少医疗健康机构病房和设备是齐全的，但对病人缺少尊重。医生要有同情心、同理心，以最高的职业标准道德来行医。医疗机构的团队其认知应该在共识层，能够本着同理心将生命价值作为最重要的目标。

全美首屈一指的梅奥诊所设定了其使命：将提供无与伦比的医疗经验，作为最值得信赖的医疗保健合作伙伴。其价值陈述是 病人的需要第一 。医院的文化强调有尊严地对待我们社区的每个人，包括病人、他们的家人和同事。在这样的文化之中，要求医护人员提供最好的护理，以敏感和同情心对待患者和其家庭成员。梅奥诊所的团队秉承的理念是“坚持最高标准的专业精神，道德和个人责任，值得我们的病人信任我们”。治疗中注重激发希望和培育整个人的福祉，尊重身体，情感和精神的需要。团队合作中重视所有人的贡献，在无与伦比的合作中融合个别工作人员的技能。通过每个团队成员的不懈努力，提供最好的结果和最高质量的服务。在人才和创新方面，强调通过每个员工的创意和独特的才能，注入并激励组织，提高我们所服务的员工的生活质量。

作为国际一流的医疗机构，梅奥诊所管理的职责是通过明智地管理其人力、自然和物质资源，维持和重新投资于自己的使命和社区。管理者本着服务型领导者的精神，欢迎并寻求满足患者、家庭、同仁和同事的独特需求。管理者以整合和活着的价值观指导个人行为，并导致一个整体的组织文化，所有员工体现梅奥诊所和方济会的价值观和实践关系为基础的医疗。工作人员的日常行动证明并支持本组织及其赞助者的使命、愿景和价值观。管理者以身作则，要求在与所有人的各种互动和交流中，练习愉快、礼貌和专业的言语和行为方式。主动培养和维护建设性的人际关系，积极参与改善工作。积极寻求帮助所有人的机会。

医疗健康价值互联网消除医疗机构之间有形的边界，建立医生与患者之间无形的信任。 每家医疗机构服务一个网络社群，这几万人家庭健康以医疗健康互联网为平台。系统针对医疗健康情况分层管理，对大众医疗健康的重点是疾病的预防和预测，对重点疾病和危重病人的重点是及时有效治疗。在价值互联网中，每个人的健康情况随时被关注，每个人都可以获得整个网络的医疗服务资源。医疗组织和医生之间通过价值互联网开展团队协同，发挥医药和医术的特色优势，生命健康数字产权和医疗诊疗信息协同智能共享，个性化地实现最优的资源结构。

医疗健康产业变革需要尊重生命价值的政策法律环境。 公共政策和法律应该加强对医生和患者共同权益的保护，捍卫每个人获得健康的权利。公共政策还要重视发挥全民健康的自我主动性，顶层改革设计与自下而上改革形成合力。

过去以政府推动的医改模式，一般是先由政府出台政策杠杆，影响健康医疗系统，改革取得中间效果，最后是病患获得最终结果。所有的效果源头主要来自于政府的相关的人财物组织规章制度行政资源。《柳叶刀》2019 年 9 月发布的一份中国医疗改革评价报告介绍了中国医改。虽然近五年的医改确实降低了国家医疗支出的增速，但是出现了医疗资源分配倒挂问题。这个报告指出政府医疗支出 50.3% 到了区域医院，主要就是各地的三甲大医院，24.6% 到了二级医院，社区医疗和诊所得到 18%。大医院医疗经费增加更快，每年 10-15%，而初级诊疗服务每年 3% 到 4% 增加。这造成了与居民健康最接近的医疗机构分配的资源越少，大医院经常人满为患，社区诊所往往门可罗雀。医疗服务的需求最大的是基层居民，然而对基层的社区门诊缺乏信任，形成了价格越贵医疗越好，医院越大治疗效果越好的错误认知。

正确的公共医疗政策和法律规范一定是以人民健康为中心的，正常的医疗健康产业必须能够让每个人的生命价值得到尊重。医疗健康产业的价值创造应该立足与对人的生命价值的保护和提升，而不应当以普通商业的营利目的为价值目标。所有制差别不能改变医疗健康产业以人民生命健康为中心的本质特征。不论国有医疗机构还是民营医疗机构，都应为医疗健康体系要以大众持续健康为共同目的。

中国的医疗健康产业要进行系统管理变革，必须以医生和医务工作为主体，避免行政化的外行干预。作为医疗健康产业的骨干力量，医生和医务工作者最理解医疗健康本质与人民医疗需求的人。医疗机构改变过去简单地以行政级别或职称级别分配收入的方式，应按医疗真实效果价值贡献分配。另一个主要方面，国家从政策层面对医疗机构创造的疾病的预防治疗社会价值量化，建立医疗机构，保险公式，企业，患者各方风险共担回报共享机制。

医疗健康产业应从差价盈利管理改变为生命价值绩效管理。 中国有大量的医疗健康机构，不管公立还是民营，其管理模式基本用的是商业的差价盈利方法。差价盈利是以股东利益最大化为目的的。要提升公司资产回报，就必须提高销售盈利率，提高资金周转速度。按照这种商业逻辑来经营医疗健康产业，就出现了医疗资源错误配置问题。医院的病房、设备、医药、耗材是医疗资产，提高这些资产回报率必须不断地收治病人，让病人要不断检查住院用药才能收费。这种资产回报率是以患者的病痛为代价的。任何治疗效果都需要医生与病人配合，倘若医生真能妙手回春，药到病除，就应当让患者早日康复，而不能为了收费而过度治疗。

商学院广泛传授的会计学的杜邦分析法原先是用于商业企业核算的，不适用于医疗健康机构。各级国资委和医管局如果以杜邦分析法之类的绩效管理方法管理公立医院经营会出现大量副作用。杜邦分析法应用有几个前提：商品可标准化，企业有成本决定权，资产可快速周转，费用成本可控，企业能上市或发债以使用金融杠杆。这些前提在医疗健康机构成了问题。医疗健康机构的服务每个患者和治疗过程都不同，其价格受到政府和医保机构的监督，医疗设备和资产长期使用，医生护士长期聘用，事业体制医疗机构不能在资本市场上市融资。这些因素都决定其不适用商业绩效管理方法。

对医疗健康机构合适的是放弃差价盈利模型，用生命资本价值模型来管理。 生命资本价值模型的基础是医疗健康机构与患者的关系是生命价值合伙关系。医疗健康服务和患者的时间与经济投入共同作为生命价值的投资。 对医患双方来讲，最好的治疗是预防疾病的发生。成功地预防疾病就是创造巨大的社会价值。医疗机构和居民要签订“健康合作投资协议”，风险共担，价值共享。

△ 医疗健康的生命资本价值模型

在生命资本价值模型中，生命资本回报等于健康红利乘以贡献比例。健康红利是由于人保持健康状态所为社会创造的价值。贡献比例是医疗健康机构在其中的支出占比。健康红利等于预期增值乘以效果周期。预期增值等于健康个人收入加成本节约。健康个人收入是一个人健康的人所得到的经济收入，也就是健康所创造的社会价值。成本节约反映由于保持健康而少花费的成本，包括由于生病可能发生的治疗成本，加上时间成本，减去实际发生成本。医疗机构要多得收益，就要积极投入资源以帮助人民保持健康状态，同时尽量控制治疗成本。医疗健康机构与居民的价值统一起来了。

医疗健康价值互联网要发挥人才和创新价值。 因为医疗健康是创造力的工作，医生和医护工作者并不是“医疗人力资源”，而是“健康人才资本”。医生在职业当中去不断创新。医疗健康机构的管理将不断的投资创新作为基本职责。医学治疗是在实践中不断地进步的。基于实践诊疗中大量的案例与治疗方案是宝贵的数字产权，医疗健康产业通过不断研发创新能够发现疾病的原因并发明治疗地有效方法。医疗健康产业的重要价值在于不断地创新。创新就需要源源不断地培养和造就人才。

△ 医疗健康价值互联网的人才价值管理

全美历年排名第一的医疗机构梅奥诊所将人才培养和产业创新作为重要战略。梅奥诊所建立了一个以人才为本的医疗体系。虽然梅奥医学院学位学生不多，研究生 700 多人，但是一年医生职业培训有超过 66000 人次，成为美国医疗领域的黄埔军校。在任何时候，梅奥诊所都在进行超过 12000 项人类研究。梅奥诊所去年开展了 2800 项新的 FDA 机构审核委员会批准的人体研究。2018 年，梅奥诊所在同行评议的研究期刊上发表了 7234 篇文章。自成立以来，已有超过 30 个项目入住“梅奥诊所商业加速器”。大学生通过参与“梅奥创新学者计划”，亲身体验技术评估和商业化战略的业务。2018 年的时候，梅奥诊所总资产大概是 173 亿，其中固定资产设备等仅有 43 亿，有 94.5 亿的投资性资产。这些资产主要是投资在研发创新和人才培养中。

医疗健康价值互联网将医生，科研人才，经理人才，护理人才，保障人才等全面整合到互联网价值平台上。医疗健康价值互联网贯穿全周期的预防，保健，治疗，康复等医疗流程，能够进行生命资本投资的评价和计算。每个人建立生命价值数字产权库，每一家机构都能够发行用来获得健康服务和医疗服务的价值通证。这种方式将公共医疗健康管理与企业和个人的医疗健康价值紧密结合起来。

医疗健康价值互联网将智能医疗技术与数字产权技术紧密结合，大幅降低社会医疗健康成本。数字医疗健康技术和智能算法软件可以替代医疗健康行业昂贵的设施和医疗设备。创建数字化医疗健康服务应用所需的资金比开办实体的大医院投入资金少得多。医疗健康云和现成的数字工具-包括开源软件，开放数据库以及在线信息和知识库降低了医疗机构和健康企业的开发成本。

价值互联网让众多医生和居民得以形成医疗健康网络，极大降低医疗健康管理成本，提升预防和健康管理效能。每一位居民形成自己的医疗健康数字产权档案。有了开放可信任的数字化医疗网络，居民不需要在每家医院重复检查和化验。医生提前将其医学常识与健康咨询以网络精准推送给需要的居民，重复回答病人的问题的任务由智能助手完成。医疗服务根据生命资本价值评价实行动态精准的价值分配。医疗服务的流程和资源配置进行优化。平台提供对医疗健康服务和患者的医疗健康需求进行个性化精准配比，系统依据法律规范对医疗服务的效果与过程进行监督与治理，从而提升了医疗健康服务覆盖基层的深度和广度。优秀的医疗人才能够脱颖而出，有效的治疗方案形成知识产权。

医疗健康价值互联网上每天由医院，研究机构，卫生保健部门，测试部门生成大量的医疗健康数字产权。这些数字产权对于医疗服务和健康创新至关重要。价值互联网将医生和居民形成健康管理的社区网络，对疾病预防和精准医疗得以广泛开展。价值互联网拓展医疗健康机构的服务范围。随着信任互联网的建立，沟通和法律合规成本大大降低，医疗健康机构可以直接进入全球医疗健康市场。

从以医院经营为中心的旧医疗健康模式到以人民健康为中心的新医疗健康模式，这是中国医疗健康产业的必然之路。医疗健康产业要先要走对路，方能走得远。

文章来源｜财新网