2019 年 11 月 12 日，银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》，鼓励保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的健康管理服务和医疗服务，充分承担参与全民健康管理、促进解决医患矛盾纠纷的社会治理责任，险医融合成为商业健康保险创新发展的一大方向。
随着国民收入水平和健康意识的提高，我国医疗健康市场蓬勃发展，消费者对差异化、多层次、全流程的健康服务的需求愈发强烈，期待保险公司提供标准保险服务以外的医疗服务；与此同时，大数据、“互联网+”、云计算等新的信息技术的发展正深刻地改变着消费者行为和企业服务模式，催生了”大金融“”大健康“等全新的商业形态。
在良好的外部大环境和政策利好的不断释放下，多家保险企业开始了对互联网+下保险与医疗行业融合的多样化探索，包括有中国人保健康与多家医院签约合作、平安集团搭建“平安好医生”和“万家诊所”平台、大特保与妙健康、仁和药房合作打造“保险-健康-医疗-药品”服务闭环等，通过多种方式实现大健康生态圈搭建和整个生态圈内资源的调配和整合。
其中，互联网和移动互联网的发展和应用在帮助医疗健康机构和保险公司实现业务融合、提高获客和经营效率以及帮助消费者降低信息不对称性、解决医疗健康服务的可及性问题等方面展现了突出的作用，相关医疗健康机构和险企纷纷自建合作线上平台或与互联网平台展开合作、阿里巴巴等互联网企业依靠技术和流量优势推出互联网医疗+保险产品、健康科技企业等相关初创企业受到资本青睐，“互联网+”成为险医融合的一大亮点和驱动因素。
同时应看到，相较与美国商业保险中已应用多年的“医疗+保险“的 HMO（健康维护组织）模式，我国与真正实现”保险+医疗“的管理式医疗模式还有一定的差距，产品形态仍然以医疗事后报销为主，主动式的健康服务管理和医疗的有效控费仍有所欠缺，保险业与医疗业的有机结合仍需未来的进一步探讨。
在当前的大健康生态圈构建中，围绕客户的院前、院中、院后各阶段中存在的服务难题和业务痛点，险企与医疗机构及健康管理机构展开合作，通过险医融合实现保险业-消费者-健康管理/医疗机构的多方共赢。
（1）当前痛点
在传统商业健康险承保后服务提供上，健康险多数只是在客户发生医疗行为产生费用后执行支付功能，健康管理服务长期缺位。保险产品与健康管理服务的断节造成了以下问题：
① 保险企业缺乏健康数据和医疗数据影响健康险产品开发
健康险产品的设计与定价有赖于对健康和医疗大数据的精算与分析，而这一类数据存在着不稳定、变化快和地区、人群间差别大的特点，保险企业在对健康管理过程缺乏深度参与的情况下难以获得丰富的专业数据，从而在产品开发中难以实现有效的风控设计和精确定价。在低频低维的数据特点下，保险公司在进行定价时无法对用户人群进行有效的细分和风险评估，难以实现动态定价、差异化定价。这往往导致商业健康险精算定价过高而被迫集中到高端小众市场；或产品定价与实际风险背离，盈利情况不容乐观 [1]。
险企在核保阶段可根据客户提交的过往健康及医疗信息决定是否承保及具体的保费和赔付率。但在承保后，由于缺少对被保险人健康状况的及时了解和健康管理的有效干预，难以排除被保险人在保险期限因有所保障而较先前放松对自身的健康管理所造成的道德风险问题。这将导致险企面临的风险与此前的定价不符。
③ 单一赔付产品同质化严重，客户黏性低，基于健康管理的差异化需求未被满足。
由于相关健康数据的缺乏，保险公司出于风险控制和运营管理的角度，少有涉足风险控制难度高领域和细分领域，而更多只提供标准化保险产品，客户可选择产品少。险企提供的以事后赔付为主的标准化保险产品同质化严重，难以满足不同细分群体的差异化需求，客户难以享受到健康管理等个性化服务。客户仅依据产品价格、赔付范围及金额等方面进行选择，导致产品客户黏性低，陷入价格竞争的困局。
④ 消费者难以根据自身状况购买适合的健康险产品，产品选择具有盲目性。
消费者在接受健康管理服务和医疗服务后，由于专业知识的缺乏，难以根据已知的自身情况去选择合适的保险，只能听从保险销售人员的指导。传统个险渠道中存在部分代理人对保险产品了解不足或出于业绩考虑而向客户推荐并不适合客户的保险产品，导致客户体验不佳，进而导致保险公司及其产品的口碑下滑。
（2）应用模式——移动健康管理+保险，提供健康管理综合解决方案
从影响健康因素的前端入手，将健康保险与健康管理融合发展是险医融合的发展路径之一。根据《中国家庭健康大数据报告（2017）》，中国居民的健康意识稳步上升，对健康管理及健康干预的认识明显提高；同时 2018 年我国城乡居民健康素养水平为 17.06%，健康素养水平仍处低位，需专业力量帮助，健康管理服务和健康保险的深度融合有利于满足当前迫切的健康管理和健康保障需求，为商业健康险打开新的细分市场
[2]
。在此过程中，险企借助其支付方的功能，成为消费者健康管理方案的提供者和托管人，在提供传统风险保障的同时也整合健康服务资源、管理健康发展曲线，在前端通过健康数据分析和健康干预解决产品风控和医疗控费问题，同时可围绕健康管理场景将更多流量转化成保单用户；健康管理服务方通过保险解决实际落地资源不足的问题，以保险作为变现渠道，充分实现健康大数据的价值。
目前保险公司向健康管理产业链延伸可通过自营健康管理系统或与互联网健康管理服务平台合作的方式实现，代表案例分别有人保健康开发的“人民健康App”和“妙健康”健康管理综合解决方案供应商。
人保健康以“人民健康APP”为核心入口，通过健康管理服务系统、一卡通互联互通系统、健康管理中心系统、客户档案系统、健康管理业务系统的强大支持，为客户提供全生命周期的健康管理服务。客户只要打开人民健康 App，将化验单、处方和医学报告拍照上传，在 App 上就可以实现医疗结果的自动解读，同时可以很方便地上传到健康档案系统并进行自我健康管理，人保健康的医疗团队也可据此为客户提供有针对性的健康服务。
“人民健康App”有助于人保健康对其“互联网+健康保险+健康管理”健康生态的构建。这种健康生态的构建依托于人保健康作为国内大型险企积累的客户流量优势、医疗资源优势、技术平台优势和健康数据优势，是借助互联网技术对人保健康已有资源的再次整合和赋能，预期有利于人保健康将原先客户病后报销的被动模式升级为事前健康管理、积极干预的主动模式，实现客户与人保健康的双赢。
中小险企的平台运营能力和健康数据运营能力难以自建健康管理服务平台，已有的线下客户资源也不足以在平台建立初期转换为足够的线上流量，则可通过与健康管理服务商合作实现“健康管理+健康保险”的运营模式，代表服务商如“妙健康”。
妙健康是健康管理综合解决方案供应商，通过其“妙+”健康数据开放平台提供标准开放数据 SDK 接口解决险企在对接数据时面对大量“信息孤岛”的数据融合和适应问题；通过其云计算技术向用户提供健康干预方案，并以游戏化运营的方式，奖励用户健康行为，以此促进用户健康习惯的养成。同时妙健康合作中国人保、百年人寿等多家险企，险企可通过平台接触到有健康保障需求的客户在交互式场景下完成保单用户的转化。[3]
妙健康与险企的合作是为了建设一个以高频健康管理场景为核心的服务闭环，有利于盘活妙健康在提供健康服务使积累的健康数据的价值，预期将帮助合作险企接触到有健康保障需求的客户，并通过有效的健康管理降低患病风险，从而减少赔付实现控费。
此外可注意到健康管理和健康保险融合的过程中仍有以下痛点需要解决：一是干预效果不理想：在实际操作中，用户对健康管理方案的执行效果不理想，因而难以达到预期的改善健康状况的效果、无法满足保险公司在医疗理赔控费的诉求；二是健康数据往往不如医疗数据准确，部分健康管理机构由于数据收集不足，难以避免用户道德风险问题，造成险企新产品风险精算定价错误；三是部分保险企业信息化运营水准有限，难以与健康管理服务商做到数据同步追踪和有效分析，无法有效利用数据进行产品开发。如何提高健康数据监测质量、健康干预效果和险企信息化运营水准是打造健康管理+健康保险服务闭环的关键。
（1）当前痛点
① 医院获客依赖口碑，需更多样的获客来源提高经济效益。
医疗行业专业性高，患者在选择医院时往往是根据医院的口碑与名声进行选择，导致患者流向过于集中，医疗资源无法得到合理的调配。保险公司虽可以通过已有的客户信息为客户对接合适的医疗资源、优化医疗资源配置，但在缺少险企与医院的深度合作的现状下保险公司并未有动力主动去为医院打开新的获客渠道、改善医院的经济效益。
② 患者对医疗服务和保险产品的质量和服务体验要求高，需提高客户就医体验。
随着消费水平和健康意识的提升，消费者对医疗机构提供的医疗质量和服务体验的要求不断提升。在缺乏险医融合的情况下难以实现院前健康管理咨询、院中医疗诊断、院后医疗服务保险化的全流程服务提供，便捷就医过程，客户就医满意度不高。而客户在未获得满意的医疗服务的情况下，“被保障感”不高，保险产品体验未达预期值。
③ 医疗机构缺少初诊患者以往健康情况和就医记录，难以精确服务。
客户在医疗服务机构的时候往往无法提供完整准确以往的健康记录和就医信息，而医疗机构间的数据标准不一、同业竞争等问题制约了机构间的信息共享，仍处于“信息孤岛”状态；缺乏与险企的深度合作，医疗机构也难以获得已购买商业健康险的患者在险企系统中记录的健康状况核保记录以及承保后的就医、出险记录。因此对于初诊患者，医疗机构只根据当前的患者健康情况难以为客户提供更精确的、个性化的服务，导致服务方案效果不佳、客户满意度低，容易导致医患矛盾。 [4]
④ 保险公司未获得被保险人具体医疗情况，难以及时更新风险信息。
医疗数据较此前核保时客户健康数据及客户告知信息更为准确、更能反应该客户的风险程度。在险企和医院未实现系统互通和信息共享的情况下，保险公司虽有出险记录，但难以获取更具体的医疗细节，未能有效利用客户医疗行为产生的数据进行客户风险评估的更新，因此在续保时往往对保险期限内发生医疗行为并进行了赔付的客户往往只能简单的大幅提高保费或不接受续保，可能导致部分优质客户的流失。
医院作为医疗服务的提供方，不存在控费自觉性，时常有过度医疗的倾向，一方面加重了患者的医疗支出负担，时而因此引发医患矛盾；另一方面加重保险公司在后续理赔环节的赔付负担。保险公司由于缺少与医院的利益相关联系以及对被保险人院中诊疗环节的参与，在此后面对存在过度医疗嫌疑的费用时，出于对口碑及客户留存的考虑，往往也只能进行赔付，造成了险企自身的利润损失。
（2）应用模式
互联网企业充分发挥互联网平台的连接作用，整合医疗、医药、保险领域的资源，使平台用户能便捷获得全时、全程的医疗健康服务是险医融合的典型商业模式。在我国现有医疗体制下，存在着优质医疗资源分布不均的问题，而一次同时随着消费观念的升级，消费者溢价获取高质量医疗及保险服务的意愿在上升，且消费者往往就医盲目性大、涌至区域内口碑好的医院，进一步优质医疗资源的紧张，可充分发挥互联网平台的资源调配作用解决以上问题。互联网平台一般通过在线问诊作为入口，医疗端连接线下医生、医院实现在线远程问诊和线下医疗资源对接，帮助医院实现患者导流，完善互联网医疗闭环；保险端连接各险企，为险企带来客户流量。由此互联网平台实现多元变现通路，平台用户可精准就医，享受到“医疗+保险”的优质全流程服务。目前针对基础医疗和保险服务的平台数量较多，代表案例有微医；高端医疗服务的平台数量较少，代表案例有育果医生。[5]
微医尝试通过搭建线上线下结合的医疗资源供应体系，与险企合作设计定价个性化、保障内容场景化的健康险产品，驱动“医药保”生态升级，通过科技赋能医疗和保险。但值得注意的是，在该商业模式下，微医与同类型的春雨医生等平台似乎并未形成差异化竞争。作为医疗资源云化平台和商业险代理渠道，此类互联网医疗服务平台并未触及医疗及保险的核心业务如治疗和保险服务的提供，用户在选择平台时更多是参照其合作的实体医院、医生和险企的权威性和口碑，客户黏性不高，在合作医疗端和保险端不具排他性的情况下下未真正建立起壁垒。
育果医生的创立和发展是在目前高收入人群崛起、优质医疗服务需求增加、商业医疗和商业保险整体供给增加的背景下对“高端医疗+高端保险+高端人群”中的商业机会的挖掘，形成了一定的差异化竞争优势。同时育果在论坛时期构建的用户分享社区成为了一个用户口碑库，初期积累的优质种子用户黏性高、可发展成育果上的 KOL，有利于后续的口碑营销和用户评论等底层数据的进一步积累。
② 被保险人-医疗资源对接，增值保险服务。
随着我国商业健康保险体系的发展，运用大数据与云计算等科技技术为险企的被保险人对接高端个性化的医疗服务的 TPA 企业成为险医融合中的重要一环。传统健康险运营过程中，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以进行有效地医疗费用控制和干预。而拥有医疗服务网络，能提供便捷就医、高端医疗、医院直付、健康管理等服务的 TPA 公司正切中了健康险行业的这一痛点。通过对接被保险人和医疗资源，TPA 公司可有效弥补保险机构与医疗机构的缝隙，帮助保险机构提升服务品质，提高投保人满意度，同时 TPA 提供的陪同医疗服务有利于减少不合理的医疗行为，帮助保险机构降低医疗支出费用。代表案例有万欣和（上海）企业服务有限公司和优加健康。
万欣和（上海）主营业务是为保险公司提供全面的高端健康险第三方管理服务，合作险企有百年人寿、泰康、安盛保险等多家大型险企，占中国高端健康险市场份额第一。万欣和在中国覆盖了包括私立、公立及外资医院机构 2183 家，在华山医院、瑞金医院、协和医院等知名医院派驻有医院代表。即使在产品高报价的情况下，万欣和的高端医疗服务对有高端医疗需求的客户来说仍是一项有吸引力的增值服务。足够的利润使万欣和能够支撑庞大的客服和优质的、医学背景占比高的售后服务团队，而其对医疗网络强大的掌控力也进一步加强了万欣和产品在市场上的竞争力，完成了良性循环。
与现有 TPA 公司多专注于为高净值被保险人提供服务不同，优加健康选择了中端客户需求这一细分赛道，打造针对中产阶级的互联网价值医疗服务平台。由于定位中产，优加健康在整合医疗资源供应端时更多以一线城市核心三甲医院为主要目标合作，搭建包括医院、药品、第三方检验及影像等在内的医疗网络来响应中端健康险被保险人的全链条需求。目前优加健康实现覆盖 32 省 137 城就医资源，合作险企包括中国太平、昆仑健康等。
我国中产阶层群体正在逐渐壮大，基数和增长率高于高端健康险人群。据麦肯锡预测，到 2022 年，将有超过 75% 的中国城市家庭年收入在 6 万—22.9 万元人民币之间，而贝恩咨询认为，当下中国中产阶级呈现出崇尚健康的特点。可以预计随着大众健康险消费意识的觉醒，未来中产阶级的增长将成为健康险市场发展的一个支持。在高端健康险已有万欣和等大型 TPA 企业占明显优势的形况下，优加健康对中端市场的深耕对中小 TPA 企业的发展是一个新思路，也有利于扩大险医融合优质服务的覆盖群体，推进我国险医融合多层次发展。
（1）当前痛点
① 社会医保难以满足不同层次需求，商业险存在“理赔难、理赔慢、手续繁”困境。
现有的社会医保体系难以满足患者的中高端医疗需求和特定病患群体的特殊化要求，患者有转向商业健康保险的需求；但由于以往保险公司与医院的脱节，商业健康险用户在接受医疗服务后常需要面对“理赔难、理赔慢、手续繁”的问题，客户服务体验不佳。
② 核赔理赔过程保险欺诈风险，增加险企经营风险及成本。
由于健康险对医疗费用的核赔理赔流程长、项目标准复杂，期间可能存在保险欺诈行为的风险大，要求险企有相关专业人员储备和专业运营能力，增加了企业的经营成本。在缺少利益关联的情况下，医院和医生并未有动力主动协助保险公司的核赔理赔过程，因而无法通过对患者医疗情况的有效告知以及医生的专业判断排查骗保欺诈行为。
随着社会医保基金控费力度的增强，医院尤其是公立医院需要找到更多的支付来源从而满足消费者对优质服务的需求，将优质医疗服务和商保结合，商保成为重要支付方，解决控费限制下的支付问题。
（2）应用模式——险企-医院互联，实现一站式医疗理赔
险医融合的模式之一是通过搭建商业健康险和医疗服务的整合系统，实现客户-保险-医院间的闭环管理。在该系统内，由医院作为医疗服务方，险企充当支付方，为被保险人提供综合的一站式医疗理赔服务。通过整合支付方和服务方成为利益共同体来控制医疗成本；通过整合数据平台便于数据和大数据技术的共享，有利后续保险产品的设计和动态定价；通过对就医-理赔流程的整合给予客户更便捷优质的服务体验，增强用户黏性，降低医患矛盾。由此，这种闭环管理整合了患者、医生、医疗机构、保险机构，解决了患者理赔难、医疗机构服务难、险企控费难等问题，搭建了利益共享的价值体系。
目前国内此模式的具体实现方式有险企自办医院和险企-医院签约深度合作两种，代表案例分别为阳光保险自建“阳光融合医院”和泰康人寿推出的“健保通”直付式理赔服务。
阳光融和医院是由阳光保险集团与潍坊市政府合作创办三级综合性医疗机构，在申请了医保定点医院同时也开展了“保险+医疗”模式。目前医院推出了自己的保险产品，预计可以在保险责任范围内，扣除医保部分后的自费费用 100% 报销，医保范围外的报销比例最高也可达 100%，并实现与医院实时报销结算。
阳光融和医院将商业医疗保险引入支付体系，延长健康险产品业务链，有利于推动破解‘看病难，看病贵’等问题，一定程度上能降低患者医疗费用负担，发挥了保险的医疗控费和风险管理作用。同时，通过对医院医疗的参与，有利于险企了解医院的成本和运作模式，寻找保险在传统的医院和患者的关系间的结合点，从而打破传统的“保险-医院-患者”三角对立的关系。这种模式高度依赖于医疗机构服务的可及性，要求险企能有多层级的医疗机构全面覆盖，同时对险企的资本结构、运营情况有较高的资质要求。对此，阳光保险实施“轻重结合”的战略，预计未来将一方面通过阳光融和医院吸纳有公信力的医疗资源，另一方面合作三级医院、专科医院、检测中心等将医疗资源辐射外输，实现医疗资源点状分布、网状覆盖。
“健保通”是为投保住院医疗险客户提供的一项专属理赔服务。泰康人寿“健保通”合作医院达到 600 余家，遍布全国 32 各个省市自治区。泰康人寿理赔后台与合作医院联网，客户住院后公司即启动理赔审核工作，客户住院期间每天的治疗费用通过互联系统直接传送到泰康理赔后台进行理算。客户出院时实时结算完成理赔，医院垫付理赔金，客户只需承担理赔款以外的住院费用。
“健保通”的设计是为了实现理赔“免申请、零等待”的即时赔付，在确保客户从合作医院获得高品质多层级医疗服务的基础上，解决客户的理赔难问题，缓解了客户的医疗经济负担。此外值得注意的是，与医院展开深度合作的方式避免了自建医院带来的重资产和医疗服务资源供给困难的问题，有利于在各地实现快速的推广覆盖。但该实现方式中医院-险企的利益联盟不如自建医院的稳定，险企在控费方面或有受限。
目前健康险产业骗保问题和数据壁垒依然是行业发展的挑战，区块链技术以其分布式记账的特点集合产业链上下游环节不同角色群体共同参与到行业的转型升级中来。保险公司、投保人、中介、再保险、医疗机构、监管机构等群体各自获得一定的授权和正式的记录，使得各方信息被多次记载，保证信息可追溯和不可篡改，形成一个完整的信任机制。如将保单信息记录在账本，实行链上理赔，有效识别客户非合规的多次理赔欺诈行为；通过区块链实现智能续保、理赔等流程，避免重复审核、提升效率；企业在医疗机构的特定授权下调用客户健康数据和其健康管理依从程度，成为险企理赔依据，既保护隐私又提高处理效率等等。区块链技术的应用可以为行业建立局域可信网络，实现行业内部一定范围内闭环的互联互通，是解决各方信息不对称的重要途径。以区块链技术为支撑的可信网络机制，将推动产业互联互通和协同发展
同时由于区块链技术尚不成熟，健康险行业牵涉复杂，可信网络机制涉及的群体角色多元，需要磨合各方的意愿和意见，同时也需要国家制度和政策的支持，否则难以持续、广范围推广。中共中央总书记习近平在主持中央政治局第十八次集体学习时强调，区块链技术的集成应用在新的技术革新和产业变革中起着重要作用。我们要把区块链作为核心技术自主创新的重要突破口，明确主攻方向，加大投入力度，着力攻克一批关键核心技术，加快推动区块链技术和产业创新发展。这为区块链在健康险业的应用带来利好，也证明区块链技术推动健康险产业创新应用这一大方向是正确的。
如有购买装订版白皮书《互联网+商业健康险白皮书（2019）》需求，请联系赵红燕老师，联系方式：zhaohy@sem.tsinghua.edu.cn。
[1] 广发证券 《保险行业专题：
我国商业健康险现状及创新发展方向》
[2] 数据来源：《中国家庭健康大数据报告（2017）》
[3] 易观国际 《中国健康管理市场数字化升级2018》；易观国际 《中国医疗健康消费金融市场发展专题分析2019》
[4] 锋行链盟 《健康医疗的变革，从“规模”到价值》
[5] 艾瑞股份 《2019年中国互联网保险行业研究报告》
赵红燕
清华大学互联网产业研究院研究员，管理学硕士，主要从事智慧医疗健康、产业转型升级、智慧社区服务等研究。参与项目涉及互联网医院规划、数字小镇规划、数字农业规划、经济运行研究、纳米产业科技创新驱动研究、消费行为研究等。曾负责或参与编写《智慧医疗白皮书2018》、《互联网+商业健康险白皮书2019》、《社区服务及其智慧应用白皮书2018》、《区块链+医疗产业发展报告》等。学术文章曾发表在中国日报、数据杂志、社区天地等期刊。
